OŚWIADCZENIE 
o spełnianiu warunków do korzystania ze zwolnienia z podatku,
o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 153 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tzw. ulga dla rodzin 4+)

Niniejszym informuję płatnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

(nazwa zakładu pracy)

o tym, że:

• spełniam warunki do korzystania ze zwolnienia z podatku, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 153 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;
• z uwagi na powyższe wnioskuję o uwzględnianie przy poborze zaliczek podatkowych zwolnienia z podatku, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 153 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych. 

Jednocześnie:

• zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia wskazanego wyżej płatnika o każdej zmianie stanu faktycznego wynikającego z ww. oświadczenia;
• jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia;
• mam świadomość, iż powyższa klauzula zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 

Podstawa prawna:

art. 31a ust. 8 i 9 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych