Nagłówek deklaracji
Cel złożenia: 1 - złożenie informacji
Symbol wzoru formularza
złożenie informacji
Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego
numer identyfikacyjny TIN
numer ubezpieczeniowy
paszport
urzędowy dokument stwierdzający tożsamość
inny rodzaj identyfikacji podatkowej
inny dokument potwierdzający tożsamość
Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie niefizycznej
Identyfikator podatkowy NIP
Pełna nazwa
Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL
Identyfikator podatkowy NIP
Identyfikator podatkowy numer PESEL
Pierwsze imię
Nazwisko
Data urodzenia
Skrócony zestaw danych o osobie fizycznej lub niefizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL
ZBIORCZA INFORMACJA O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ O DOCHODACH I POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY w roku
Nagłówek deklaracji
Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika (numer dokumentu stwierdzającego tożsamość)
Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)
Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)
Informacje opisujące adres
Kod kraju zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Nazwa ulicy
Numer budynku
Numer lokalu
Nazwa miejscowości
Kod pocztowy
Informacja o kosztach uzyskania przychodu z tytułu stosunku służbowego, stosunku pracy, spółdzielczego stosunku pracy oraz pracy nakładczej, dochody podatnika, pobrane zaliczki oraz pobrane składki na ubezpieczenia społeczne, informacja o wysokości przychodów, o których mowa w art. 20 ust. 1 ustawy, informacja o przychodach zwolnionych od podatku, załączniku oraz o pobranych przez płatnika składkach: na ubezpieczenie zdrowotne oraz członkowskich na rzecz związków zawodowych
Nr informacji
Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika: 1 - nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent), 2 - ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent)
nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent)
ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent)
1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, wypłacone przez zakład pracy oraz płatników, o których mowa w art. 42e ust. 1 ustawy, z wyjątkiem należności wykazanych w wierszu 2 albo 3
Informacja o kosztach uzyskania przychodu. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz. 30, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowi
z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)
z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)
z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy
z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
Przychody, do których zastosowano odliczenie kosztów uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy
Koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3
2. Należności z tytułów wymienionych w wierszu 1, otrzymane przez podatników do ukończenia 26. roku życia
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
Przychody, do których zastosowano odliczenie kosztów uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy
Koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3
3. Należności z tytułów wymienionych w wierszu 1, otrzymane przez podatników, od ukończenia wieku emerytalnego
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
Przychody, do których zastosowano odliczenie kosztów uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy
Koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3
4. Emerytury - renty zagraniczne
Przychód
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
5. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art. 13 pkt 2, 4-9 ustawy, w tym z umowy o dzieło oraz czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych lub obywatelskich, z wyjątkiem należności wykazanych w wierszach 6 i 7 albo 8
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
6. Należności z tytułu umowy zlecenia, o której mowa w art. 13 pkt 8 ustawy, z wyjątkiem należności wykazanych w wierszu 7 albo 8
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
7. Należności z tytułu wymienionego w wierszu 6, otrzymane przez podatników do ukończenia 26. roku życia
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
8. Należności z tytułu wymienionego w wierszu 6, otrzymane przez podatników, którzy mimo nabycia uprawnienia, nie pobierają emerytury lub renty rodzinnej
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
9. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art. 18 ustawy
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
Przychody, do których zastosowano koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy
Koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy
10. Należności z tytułu praktyk absolwenckich lub staży uczniowskich, z wyjątkiem należności wykazanych w wierszu 11
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
11. Należności z tytułu wymienionego w wierszu 10, otrzymane przez podatników do ukończenia 26. roku życia
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
12. Zasiłki macierzyńskie, z wyjątkiem zasiłków wykazanych w wierszu 13 albo 14
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
13. Zasiłki macierzyńskie otrzymane przez podatników do ukończenia 26. roku życia
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
14. Zasiłki macierzyńskie otrzymane przez podatników od ukończenia wieku emerytalnego
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
15. Inne źródła
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu od dochodu, w tym zagraniczne, o których mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy, z wyjątkiem wykazanych w poz. 96
Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy20), w tym zagraniczne, o których mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy, których podstawę wymiaru stanowi przychód wymieniony w wierszach 2, 3, 7, 8 i 11 części E
Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy, których podstawę wymiaru stanowi przychód zwolniony na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 oraz 152-154 ustawy, wykazane odpowiednio w poz. 110, 111, 112, 115 i 116
Informacja o wysokości przychodów o których mowa w art. 20 ust. 1 ustawy.
Wynagrodzenie z tytułu umowy o pomocy przy zbiorach - przychód
Rodzaj przychodu (wymienić)
Przychód
Rodzaj przychodu (wymienić)
Przychód
Rodzaj przychodu (wymienić)
Przychód
Razem. Suma kwot - przychód
Przychody z tytułu stypendium, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy
Przychody otrzymywane z zagranicy, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 74 ustawy, między innymi renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego
Przychody pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 46 ustawy
Przychody ze stosunku pracy i stosunków pokrewnych, z umów zlecenia, praktyk absolwenckich lub staży uczniowskich oraz z zasiłków macierzyńskich, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy Należy wykazać kwotę przychodu, do wysokości limitu zwolnienia
w tym przychody ze stosunku pracy i stosunków pokrewnych
w tym przychody z umów zlecenia
w tym przychody z tytułu praktyk absolwenckich lub staży uczniowskich
w tym przychody przychody z zasiłków macierzyńskich
Przychody ze stosunku pracy i stosunków pokrewnych, z umów zlecenia oraz z zasiłków macierzyńskich o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 152-154 ustawy Należy wykazać kwotę przychodu, do wysokości limitu zwolnienia
w tym przychody ze stosunku pracy i stosunków pokrewnych
w tym przychody z umów zlecenia
w tym przychody przychody z zasiłków macierzyńskich
Rodzaj (podstawa prawna) przychodu zwolnionego od podatku, wykazanego w poz. 114: 1 - art. 21 ust. 1 pkt 152 ustawy
Rodzaj (podstawa prawna) przychodu zwolnionego od podatku, wykazanego w poz. 114: 1 - art. 21 ust. 1 pkt 153 ustawy
Rodzaj (podstawa prawna) przychodu zwolnionego od podatku, wykazanego w poz. 114: 1 - art. 21 ust. 1 pkt 154 ustawy
Do niniejszej informacji dołączono informację PIT-R: 1 - tak, 2 - nie
Składki na ubezpieczenie zdrowotne pobrane przez płatnika do wysokości 9% podstawy jej wymiaru
Składki członkowskie na rzecz związków zawodowych pobrane przez płatnika, podlegające odliczeniu od dochodu, o których mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2c ustawy
Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia:
Za uchybienie obowiązkom płatnika, a także za złożenie informacji nieprawdziwej grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.