Nagłówek deklaracji
Ograniczenie dla daty
Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego
numer identyfikacyjny TIN
numer ubezpieczeniowy
paszport
urzędowy dokument stwierdzający tożsamość
inny rodzaj identyfikacji podatkowej
inny dokument potwierdzający tożsamość
Symbol wzoru formularza
Zestaw danych identyfikacyjnych dla osoby fizycznej zagranicznej bez identyfikatora NIP
Imię pierwsze [First name]
Nazwisko [Family name]
Data urodzenia [Date of Birth]
Miejsce urodzenia [Place of Birth]
Imię ojca [Father’s name]
Imię matki [Mother’s name]
Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie niefizycznej
Identyfikator podatkowy NIP
Pełna nazwa
Skrócony zestaw danych o osobie fizycznej lub niefizycznej z identyfikatorem NIP
INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODU (DOCHODU) UZYSKANEGO PRZEZ OSOBY FIZYCZNE NIEMAJĄCE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ MIEJSCA ZAMIESZKANIA [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) DERIVED BY NONRESIDENT NATURAL PERSONS]
Nagłówek deklaracji
Numer identyfikacyjny podatnika [Taxpayer identification number]
Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) [Type of the identification number (identity document)]
Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) [Country code of issue of the identification number (identity document)]
Rodzaje przychodów (dochodów) i wysokość pobranego zryczałtowanego podatku [Type of revenue (income) and amount of tax withheld]
D.1 - Symbol 8
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of income exempted from taxation of Income from shipping, inland waterways and air transport]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of taxable income of income from shipping, inland waterways and transport]
Stawka podatku od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Rate of tax of income from shipping, inland waterways and transport]
Wysokość pobranego podatku od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of tax withheld of income from shipping, inland waterways and transport]
D.2 - Symbol 10
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od dywidend [Amount of income exempted from taxation of Dividends]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od dywidend [Amount of taxable income of Dividends]
Stawka podatku od dywidend [Rate of tax of Dividends]
Wysokość pobranego podatku od dywidend [Amount of tax withheld of Dividends]
D.3 - Symbol 11
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od odsetek [Amount of income exempted from taxation of Interest]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od odsetek [Amount of taxable income of Interest]
Stawka podatku od odsetek [Rate of tax of Interest]
Wysokość pobranego podatku od odsetek [Amount of tax withheld of Interest]
D.4 - Symbol 12
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od należności licencyjnych [Amount of income exempted from taxation of Royalties]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od należności licencyjnych [Amount of taxable income of Royalties]
Stawka podatku od należności licencyjnych [Rate of tax of Royalties]
Wysokość pobranego podatku od należności licencyjnych [Amount of tax withheld of Royalties]
D.5 - Symbol 14
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of income exempted from taxation of Independent Personal Services]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of taxable income of Independent Personal Services]
Stawka podatku od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Rate of tax of Independent Personal Services]
Wysokość pobranego podatku od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of tax withheld of Independent Personal Services]
D.6 - Symbol 16
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of income exempted from taxation of Directors’ Fees]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of taxable income of Directors’ Fees]
Stawka podatku od wynagrodzenia dyrektorów [Rate of tax of Directors’ Fees]
Wysokość pobranego podatku od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of tax withheld of Directors’ Fees]
D.7 - Symbol 17
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of income exempted from taxation of Artists and Sportsmen]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of taxable income of Artists and Sportsmen]
Stawka podatku od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Rate of tax of Artists and Sportsmen]
Wysokość pobranego podatku od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of tax withheld of Artists and Sportsmen]
D.8 - Symbol 18
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of income exempted from taxation of Pension and other similar payments]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of taxable income of Pension and other similar payments]
Stawka podatku od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Rate of tax of Pension and other similar payments]
Wysokość pobranego podatku od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of tax withheld of Pension and other similar payments]
D.9 - Symbol 21
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od innych dochodów [Amount of income exempted from taxation of Other Income]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od innych dochodów [Amount of taxable income of Other Income]
Stawka podatku od innych dochodów [Rate of tax of Other Income]
Wysokość pobranego podatku od innych dochodów [Amount of tax withheld of Other Income]
D.10 - Symbol 99
Wysokość dochodu zwolnionego z opodatkowania od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Amount of income exempted from taxation of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act]
Wysokość dochodu podlegającego opodatkowaniu od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Amount of taxable income of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act]
Stawka podatku od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Rate of tax of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act]
Wysokość pobranego podatku od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Amount of tax withheld of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act]
Data złożenia wniosku przez podatnika [Date of submitting the request by the taxpayer]
Data przekazania lub przesłania informacji podatnikowi [Date of conveying or sending information to taxpayer]
Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia:
Za uchybienie obowiązkom płatnika/podmiotu grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. [The infringement of tax remitter/entity duties shall be subject to the sanctions provided for the Fiscal Penal Code].